Приложение
Страница 1

Анкета.

Чтобы у нас было больше времени для личной беседы, мы просим Вас ответить на следующие вопросы. Если Вы не можете или не хотите отвечать на какие-то вопросы, то просто оставьте соответствующую графу незаполненной.

Вы можете быть уверены, что вся информация будет обрабатываться конфиденциально.

Отметьте, пожалуйста, крестиком те вопросы, которые, как Вам кажется, относятся к Вашему ребенку.

Если у Вас возникнут какие-то замечания, внесите их в графу “Пояснения".

Имя ребенка: Кто заполняет анкету: Дата:.

Сейчас или прежде Вы замечали у ребенка

 

Пояснения

Нарушения питания, боли в животе, рвота

 

Лишний или недостаточный вес

 

Запоры, поносы

 

Недержание кала или нежелание ходить в туалет

 

Недержание мочи ночью или/и днем

 

Сверхвысокая двигательная активность, непоседливость

 

Неловкость, ребенок часто ранит себя

 

Гримасничанье, подергивание и вздрагивание лица

 

Раскачивание туловищем, движения головой

 

Частые головные боли

 

Левшество или одинаковое использование обеих рук

 

Недостаточное зрение или слух

 

Речевые проблемы

 

Обмороки, нарушение кровообращения

 

Частые покраснения

 

Повышенная чувствительность кожи

 

Сексуальные проблемы или необычные особенности в этом

 

Сильное желание сосать

 

Кусание ногтей, выдергивание заусенцев, выковыривание

 

Жевание предметов, закручивание волос

 

Скрежетание зубами

 

Особое желание спать, повышенная потребность в отдыхе

 

Нарушения сна, кошмарные сновидения

 

Частое желание спать с родителями

 

Страх темноты, спит только со светом

 

В целом пугливый, особые страхи

 

Повышенная чувствительность к шуму

 

Повышенная чувствительность к запахам, отвращения

 

Очень чувствительный к грязи, аккуратный

 

Очень организованный и дисциплинированный

 

Колебания настроения, много плачет

 

Не хочет больше жить

 

Замкнутость, скупость слов, робость

 

Нет друзей, изолированность

 

Не может за себя постоять

 

Дурачится, хочет быть в центре внимания

 

Часто раздражен, ищет ссоры

 

Хочет командовать другими

 

Обманывает, подделывает подписи

 

Очень неорганизованный, непунктуальный

 

Стремится убежать из дома, бродяжничество

 

Все ломает и разрушает

 

Хочет все иметь, огромные запросы

 

Отнимает вещи у других, ворует

 

Все раздает, транжирит

 

Мало интересов, нет хобби

 

Пассивный, несамостоятельный

 

Плохие успехи в учебе или в работе

 

Прогуливает школу, не участвует в работе

 

Сверхчестолюбивый, не может проигрывать

 

Ревность и соперничество с братьями и сестрами

 

Другие особенности:

 
Страницы: 1 2 3


Теоретические основы изучения девиантного поведения в психолого-педагогической практике. Девиантное поведение: определение, характеристика, причины
Общество всегда уделяет особое внимание проблеме поведения людей, которое не соответствует общепринятым или официально установленным социальным нормам. Непреходящая актуальность проблемы отклоняющегося поведения обусловлена возникновением ...

Неприятные привычки китайцев
Одной из особенных прелестей, которую может испытать путешественник, посещая страну другой, отличной от его собственной культуры – это приобретение знаний и опыта о быте, традициях и привычках другого народа. Однако иногда случается, что ...